云南省醫(yī)療保障局  云南省財(cái)政廳

云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)  云南省總工會(huì)

國家稅務(wù)總局云南省稅務(wù)局 云南銀保監(jiān)局

關(guān)于印發(fā)云南省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知

云醫(yī)保 〔2022〕34號(hào)

各省本級(jí)參保單位，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu):

現(xiàn)將《云南省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

云南省醫(yī)療保障局            云南省財(cái)政廳

云南省衛(wèi)生健康委            云南省總工會(huì)

國家稅務(wù)總局云南省稅務(wù)局           云南銀保監(jiān)局

 2022年3月29日

（此件公開發(fā)布）

云南省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則

第一章  總則

第一條  為貫徹落實(shí)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)）精神，結(jié)合省本級(jí)工作實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  本實(shí)施細(xì)則以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持“保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的基本原則，將門診費(fèi)用納入省本級(jí)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革省本級(jí)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

第三條  本實(shí)施細(xì)則所指的省本級(jí)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障，包括職工醫(yī)保普通門診（含門診檢查）以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等。

第四條  本實(shí)施細(xì)則適用于省本級(jí)職工醫(yī)保全體參保人員。

第五條  省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)省本級(jí)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的政策制定。省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱省醫(yī)保中心）負(fù)責(zé)省本級(jí)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施。

第二章   門診保障

第六條  省本級(jí)職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用）,包括：藥品、檢查、治療、診斷、檢驗(yàn)、手術(shù)、護(hù)理、醫(yī)用耗材等費(fèi)用，納入門診保障。

第七條  在一個(gè)自然年度內(nèi)（下同），參保人員普通門診就診每次結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。

在職職工普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。

普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。超過6000元最高支付限額的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)省本級(jí)（下同）住院支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

第八條  職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例為80%；單個(gè)病種統(tǒng)籌基金支付限額為2000元，每增加一個(gè)病種增加1000元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額上限為5000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。

第九條  職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為880元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

第十條  在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)及以下按一級(jí)執(zhí)行）住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

第十一條  符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品，在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診按診療規(guī)范（指南）就診或開具門診處方的費(fèi)用，扣除先行自付10%政策范圍內(nèi)費(fèi)用后，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為880元，每種談判藥每年支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行就診或者開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。在普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、日間手術(shù)等其他門診共濟(jì)保障中使用的國家醫(yī)保談判藥品，按照相應(yīng)門診共濟(jì)保障政策所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十二條  日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

第三章  個(gè)人賬戶管理

第十三條  在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

第十四條  退休人員個(gè)人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

第十五條  個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付：

（一）參保人員本人（授權(quán)人）及其配偶、父母、子女（使用人）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買具有國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)及購買商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

（四）配偶、父母、子女的范圍按《中華人民共和國民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。

第十六條  個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第十七條  個(gè)人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，因轉(zhuǎn)入地?zé)o個(gè)人賬戶等特殊原因，個(gè)人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請(qǐng)一次性清退。

第四章  經(jīng)辦服務(wù)與系統(tǒng)建設(shè)

第十八條  個(gè)人賬戶用于第十四條的支付前，需先進(jìn)行個(gè)人賬戶共濟(jì)的綁定。參保人員可通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧虻皆颇鲜♂t(yī)療保障局服務(wù)大廳（環(huán)城南路439號(hào)）自愿為其配偶、父母、子女進(jìn)行個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定。綁定人員分授權(quán)人和使用人，授權(quán)人為個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定的申請(qǐng)人，使用人為授權(quán)人的配偶、父母、子女，僅限于云南省內(nèi)參保人員。具體綁定流程可在云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)或微信公眾號(hào)查詢。

個(gè)人賬戶共濟(jì)使用時(shí)，優(yōu)先使用本人個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，再使用個(gè)人賬戶共濟(jì)授權(quán)人的個(gè)人賬戶余額。

第十九條  個(gè)人賬戶共濟(jì)使用。參保人員及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，使用醫(yī)保憑證（含社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）按照下列規(guī)定辦理：

（一）參保人員的配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買納入國家醫(yī)保信息系統(tǒng)，具有國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，個(gè)人賬戶綁定后，憑使用人的醫(yī)保憑證結(jié)算。

（二）授權(quán)人和使用人在同一統(tǒng)籌區(qū)，使用人在省本級(jí)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所發(fā)生的費(fèi)用由省醫(yī)保中心與兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬、結(jié)算；當(dāng)授權(quán)人和使用人在不同統(tǒng)籌區(qū)，使用人在兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用授權(quán)人個(gè)人賬戶所發(fā)生的費(fèi)用，由兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與所屬統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬、結(jié)算后，由省異地費(fèi)用結(jié)算中心負(fù)責(zé)清算。

第二十條   參保人員及其配偶、父母、子女參加個(gè)人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)以及購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，按照下列規(guī)定辦理：

（一）參保人員本人繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，參保人員可通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧蛟颇鲜♂t(yī)療保障局服務(wù)大廳申請(qǐng)使用本人個(gè)人賬戶繳費(fèi)。

（二）參保人員的配偶、父母、子女參加個(gè)人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，參保人員可通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧蛟颇鲜♂t(yī)療保障局服務(wù)大廳申請(qǐng)使用本人個(gè)人賬戶為其繳費(fèi)。

（三）省醫(yī)保中心在接到參保人代繳申請(qǐng)后，經(jīng)系統(tǒng)自動(dòng)審核其賬戶余額滿足繳納金額，并封存其代繳保費(fèi)金額，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月10日前向同級(jí)財(cái)政部門報(bào)送資金劃撥計(jì)劃，由同級(jí)財(cái)政部門通過財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥，劃撥完成后，醫(yī)保部門通過信息共享平臺(tái)實(shí)行省級(jí)“總對(duì)總”，將標(biāo)識(shí)為“個(gè)人賬戶代繳”、繳費(fèi)檔次設(shè)置為“0”的信息實(shí)時(shí)推送至稅務(wù)部門。各參保統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門將個(gè)人賬戶代繳人員、金額提供同級(jí)稅務(wù)部門。授權(quán)人與使用人不在同一統(tǒng)籌區(qū)的，由省異地費(fèi)用結(jié)算中心負(fù)責(zé)清算，授權(quán)人與使用人在同一統(tǒng)籌區(qū)的，由各統(tǒng)籌區(qū)自行清算。

（四）參保人員以其配偶、父母、子女為被保險(xiǎn)人，購買商業(yè)健康保險(xiǎn)時(shí)，可使用本人個(gè)人賬戶向已與省醫(yī)保中心簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行購買。所發(fā)生的個(gè)人賬戶費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司與省醫(yī)保中心進(jìn)行對(duì)賬、結(jié)算。

第二十一條  商業(yè)健康保險(xiǎn)相關(guān)產(chǎn)品條款按中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定經(jīng)審批或備案后，由其所屬商業(yè)保險(xiǎn)公司與省醫(yī)保中心簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品由省醫(yī)保中心、省監(jiān)評(píng)中心賦碼后納入省本級(jí)醫(yī)保系統(tǒng)管理。

第二十二條  推進(jìn)門診共濟(jì)保障異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診共濟(jì)保障費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、病歷等材料到省醫(yī)保中心手工報(bào)銷。

涉及跨統(tǒng)籌區(qū)異地清算的個(gè)人賬戶資金由省異地費(fèi)用結(jié)算中心按照“省級(jí)統(tǒng)一清分、按月全額撥付”的原則統(tǒng)一負(fù)責(zé)清算。清算的個(gè)人賬戶資金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向同級(jí)財(cái)政部門報(bào)送用款申請(qǐng)，同級(jí)財(cái)政部門通過財(cái)政專戶，按月全額劃撥清算的個(gè)人賬戶資金。

第五章  支付方式

第二十三條  普通門診按項(xiàng)目付費(fèi)。積極探索打包付費(fèi)，對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第二十四條  符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。

第二十五條  逐步建立藥品“雙通道”保障機(jī)制，參保人員持外配處方在“雙通道”定點(diǎn)零售藥店配藥，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。

第六章  基金管理與監(jiān)督

第二十六條  省本級(jí)職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)科目“5401其他支出”科目下設(shè)的個(gè)人賬戶基金下新增“門診共濟(jì)支出科目”，對(duì)于發(fā)生的門診共濟(jì)支出，計(jì)入該科目。

 第二十七條  創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

 第二十八條  加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為，嚴(yán)格控制將住院期間的檢查等費(fèi)用分解、轉(zhuǎn)嫁由門診統(tǒng)籌支付，確?；鸢踩咝?、合理使用。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。落實(shí)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地門診就醫(yī)、個(gè)人賬戶使用等經(jīng)辦服務(wù)管理。

第七章  宣傳引導(dǎo)

第二十九條  牢牢掌握意識(shí)形態(tài)工作的主動(dòng)權(quán)、主導(dǎo)權(quán)、話語權(quán)，在中央駐滇媒體、省市級(jí)主流媒體，政府官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)廣泛開展職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策宣傳引導(dǎo)和解讀回應(yīng)，制作刊播公益廣告，擴(kuò)大社會(huì)各界知曉度，凝聚社會(huì)共識(shí)和改革合力，推動(dòng)參保人員樹立“無病時(shí)幫助他人，有病時(shí)人人幫我”的醫(yī)療保障共建共享、互助共濟(jì)理念，營造良好社會(huì)氛圍。

第八章  附則

第三十條  省本級(jí)參保人員企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、建國初期參加革命工作部分退休干部醫(yī)療補(bǔ)助等政策保持總體穩(wěn)定，并與職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制相銜接。普通門診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分符合規(guī)定的繼續(xù)按相應(yīng)政策予以保障。

第三十一條  省本級(jí)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制在一定時(shí)期內(nèi)保持穩(wěn)定，今后根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，由省醫(yī)療保障局會(huì)同省財(cái)政廳研究調(diào)整。

第三十二條  本實(shí)施細(xì)則自2022年4月1日起施行，由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。